ХИРУРГИЧНИ ИНТЕРВЕНЦИИ

 

 

При хората със спина бифида хирургичните интервенции по отношение на пикочните канали и долен храносмилателен тракт (ДХТ) са възможни, от гледна точка подобряване качеството на живот, а понякога и от животоспасяваща нужда. Опции за хирургични интервенции с цел подобряване на контролирането на ДХТ и пикочния мехур могат да бъдат подходящи на всякаква възраст. Все пак, за тях трябва да се мисли тогава, когато всички останали варианти са проучени. Когато функцията на бъбреците се влошава, въпреки медицинските грижи от страна на експерт в тази област, в тези случаи често се налага операция с цел предпазване на бъбреците. Ако се вземе решение за операция, човекът и неговите близки, които му помагат, трябва да са запознати колкото е възможно по-добре с процедурата и възможните последствия от нея върху контролирането.  

Напредъкът в хирургичната техника и непрекъснатите изследвания означава, че вариантите за операция често се променят. Ако някой спомене дадена процедура, която на вас не ви е ясна и не разбирате, помолете да ви обяснят повече и търсете допълнителна информация от други специалисти.

Важно е да се отбележи още веднъж, че описаните по-долу хирургични интервенции, се прилагат  само в случай, че по-малко инвазивни методи са опитани, но не са повлияли. 

 

• Операция на Митрофанов

• Уголемяване на пикочен мехур

• Изкуствен пикочен мехур (ИПС)

• АСЕ 

• Колостомия, Илеостомия, Уростомия и Висектомия

 

 

Операция на МИТРОФАНОВ

Тази операция е предвидена за хора, които не могат да постигнат контрол на уринирането или пикочният им мехур не се изпразва напълно през уретрата. Вашия хирург ще ви обясни подробно процедурата, какво се прави и какво ще стане след операцията в кратък и по-дългосрочен период. 

За да направи Митрофанов-стома (малък отвор), хирурга свързва единия край на апендикса с пикочния мехур, а другия край се извежда на коремната стена и завършва с отвор в нея. Отворът може да бъде през пъпа или по-ниско на нивото на бельото. Този малък новосъздаден отвор (стома) на корема се използва за вкарването на катетър през него  до пикочния мехур и така той се изпразва. Ако апендиксът ви е вече премахнат, не се тревожете- има и други начини за правенето на Митрофанов канал. Единият начин е като се използва малък сегмент от тънките черва. При някои хора може да се направи и разширяване на пикочния мехур по време на Митрофанов операцията (виж „Уголемяване на пикочен мехур“).  

 

Вероятно ще бъдете приет/ а в болница няколко дни преди операцията. Това е с цел екипът да се убеди, че сте здрав/ а и може да ви се направи операцията. Освен това по някога е необходимо червата да бъдат добре прочистени преди операцията. Празните и добре прочистени черва са изключително важни, ако ще се прави уголемяване на пикочния мехур. Това предпазва от следоперативни инфекции. Червата обикновено се прочистват с временна диета на чисти течности (един или два дни) и вземане на лекарства за прочистване на червата. 

Въпреки че непосредствено след операцията няма да можете да поемате нито храна, нито течности, би трябвало да сте на крака и да можете да се храните нормално до 2-3 дни. Престоят ви в болницата би трябвало да бъде 3-5 дни. След изписването ви от болницата, за 6 седмици ще останете с катетър поставен в стомата, през който ще се източва урината от пикочния мехур. Повечето хора вече знаят основните принципи, тъй като те вече са ползвали катетър за изпразване на урина. 

Доктор или сестра ще ви помогне да направите първоначалната катетъризация. Понякога едновременно с това се прави и промивка. Това се прави за прочистване на пикочния мехур от остатъци, които могат да запушат катетъра. Можете да намалите количеството на остатъците като пиете по една чаша сок от червена боровинка всеки ден. Не пийте сок от боровинка, ако вземате лекарства разреждащи кръвта. Ако не сте сигурен потърсете мнението на специалист. Понякога след този вид операция (особено ако не спазвате рутинна процедура на чиста катетъризация) се появяват възпаления на пикочните пътища. Сокът от червена боровинка намалява риска от тези инфекции. 

 

Катетъризацията през Митрофанов-стома  не е стерилна, но е чиста. Ето как трябва да се прави тя:

Уверете се, че имате всичко необходимо преди да започнете:

 

 

Както след всеки вид операция, така и след тази е възможно да възникнат проблеми. Възможно е стомата внезапно да се стесни. Ако катетъризирането започне да става трудно, това е вероятна причина. Ако това се случи, незабавно потърсете консултация с вашия лекар- специалист. На този етап проблемът може да бъде сравнително лесно коригиран. Това става, като катетър бъде оставен вътре в стомата за няколко дена или стомата се разширява оперативно под лека анестезия. Не чакайте момента, в който не можете изобщо да вкарате катетър, обикновено тогава вече е късно за лека операция и се налага по-сериозна. Отделно от проблема със стесняването на стомата, може да възникнат и проблеми с напълното изпразване на пикочния мехур.

Уведомете лекаря си, ако се забележете следното:

Никога не оставяйте без катетъризация за повече от 4 часа през деня. Пикочния ви мехур може да се препълни и има риск от пръсване, особено ако сте имали операция на шийката на пикочния мехур. 

Ако имате някакви въпроси относно Митрофанов, питайте вашия лекар. 

 

 

 

УГОЛЕМЯВАНЕ НА ПИКОЧЕН МЕХУР

Вашия уролог може да ви е споменавал за уголемяване на пикочния мехур (ПМ), като опция за постигане на контролирано уриниране. Ако имате нужда да изхвърляте урина прекалено често, може да ви бъде предложена такъв тип операция. Възможно е възпаленията на пикочните канали да зачестят и вашия уролог да бъде загрижен относно функцията  на бъбреците. Операция се предлага само в случай, че по-малко инвазивни методи са опитани, но не са повлияли. 

 

Нервите, които отговарят за ПМ и долната част на храносмилателния тракт (ДХТ) идват от кръста (сакрума). Тъй като това обикновено е под нивото на спина бифида, повечето хора с тази диагноза имат проблеми с ПМ и ДХТ (невропатичен ПК и ДХТ).  За някои хора, особено тези с поражения в лумбосакралната област, анормалността в нервите може да причинят свиване на пикочния мехур преди да се е напълнил с урина, а налягането в ПМ е прекалено високо за да задържа урината. Резултатът е често уриниране по спешност. 

Освен това, възможно е да липсва координация между контракциите на ПМ и сфинктера (мускула около шийката на ПМ, който държи урината в ПМ и се отпуска/ отваря, когато урината трябва да бъде изхвърлена от тялото). Ако мускула- пикочен мехур контрактира при затворен сфинктер, създава се налягане в ПМ, което може да накара урината в ПМ да тръгне обратно нагоре по уретерите (каналите, по които урината слиза от бъбреците към ПМ) към бъбреците. Налягането може да причини увреждане на бъбреците. Ако изпразването на ПМ не е координирано, това може да доведе и до непълно изпразване на урината от ПМ, което причинява чести инфекции на пикочните канали, образуване на камъни в пикочния мехур, което излага бъбреците на още по-голям риск. 

 

Операцията за уголемяване на ПМ се прилага вече години наред за подобряване състоянието на хора с този тип увреждане на ПМ (хипер рефлексен ПМ). Чрез добавяне на чисто, малко парче от червото към ПМ, капацитета на ПМ се увеличава, а стегнатостта се намалява. 

 

Уголемяването на ПМ не е малка операция и изисква престой в болница около десет дни. Периодът на възстановяване също е дълъг: необходими са около три месеца за пълно възстановяване. По време на операцията хирургът прави малък разрез по дължина в горната част на ПМ, с формата на мидена черупка (известно още като clam cystoplasty). Взема се парченце, с формата на лента, от тънкото черво, почиства се и се слага там където е направен разреза, след което се зашива, като се оформя един вид „голяма кръпка”, така ПМ става по-голям и ще може да съдържа повече урина.

Контракциите на този видоизменен ПМ също ще намалеят, така намалява и налягането в ПМ и се предпазват бъбреците от увреждане. 

 

След операцията ще се наложи самокатетъризация, дори и ако преди това не е било наложително, тъй като след операцията ПМ няма да може да се свива достатъчно силно, за да се изпразва напълно. Възможно е Митрофанов- операцията (потърси на сайта) да бъде по-подходяща за вас, например ако в миналото сте имали проблем с катетъризирането, тъй като е по-неудобно, говорете с хирурга преди да пристъпите към уголемяване на ПМ. Ако се прави Митрофанов, вероятно хирурга ще стегне повече шийката на ПМ, за да се предотврати изтичане на урина. Това обаче означава, че трябва да помните и да правите много редовна катетъризация. Ако се притеснявате, че може да забравяте редовната катетъризация, говорете с хирурга преди операцията. Има разбира се различни начини за напомняне, че е време за катетъризация, като например вибриращи ръчни часовници. 

 

 

Други усложнения 

Възможно е уголемения ПМ да започне да произвежда слуз. В този случай състоянието се подобрява чрез промивки на ПМ. Вашият урологичен екип трябва да ви напътства, как да се справите с това. 

Има малък, но все пак известен риск от развиване на рак на ПМ след тази операция. На определен етап е важно да се прави цистоскопия (телескопично изследване на ПМ) за да се уверите, че всичко е наред. 

ПОМНЕТЕ: Уголемяването на ПМ е сложна операция и изисква престой в болница поне 7-10 дена. Периода на възстановяване е около 3 месеца. Както при всички сложни операции, уверете се че сте наясно какво точно включва тази операция и че тя е подходящата за вас. 

 

 

ИЗКУСТВЕН ПИКОЧЕН СФИНКТЕР (ИПС)

 

Какво е изкуствен пикочен сфинктер (ИПС)?

ИПС е хирургичен имплант (приспособление) за контрол на уринирането и се практикува от 1972 г. Обикновено, когато пикочния мехур (ПМ) е пълен, човек усеща нуждата от уриниране, тъй като мозъка праща съобщение по мрежата от нерви намираща се в гръбначния стълб до вродения сфинктер (мускула, който държи уретрата затворена). При получаване на съобщението от мозъка, сфинктера се отпуска и позволява на ПМ да се изпразни. След изпразването, сфинктерът се стяга отново, стиска уретрата (канала, през който се изхвърля урината от тялото) и не позволява изтичането на урина от ПМ. Понякога получаването на съобщение от мозъка до вродения сфинктер не е възможно. Това често се случва, когато нервната връзка (комуникационната мрежа) е увредена, както при случаите със спина бифида. В тези случаи се счита, че ПМ е невропатичен и трябва да се контролира целенасочено. 

Ако контрола над ПМ е затруднен и урината изтича, урологът може да прецени, че е необходимо поставянето на ИПС. ИПС се поставя или с цел да подсили малка част от уретрата, или да притиска малка част от шийката на ПМ (bulbar urethra). Импланта е направен от силикон еластомер – синтетична (не латексова) гума, така че тялото да не развива чувствителност към него и да не изхвърли материала. Състои се от три основни части: маншет, помпа и балон. Всички части са свързани помежду си със силиконова тръбичка. 

 

Как се поставя?

ИПС е хирургичен имплант, който се поставя в тялото през малък разрез в долната част на корема. При мъжете се прави допълнителен разрез зад скротума от лявата или дясната страна. ИПС е скрит вътре в тялото заедно с балона в корема и помпата в лявата или дясната скротална торбичка (при мъжете) и срамни устни (при жените). Маншета съдържа малка част вода, надува се и след това се поставя и увива около уретрата

 

Как работи?

Надутия маншет оказва леко налягане върху уретрата и така спомага задържането на урината в ПМ и подобрява контрола. Помпата има гладко заоблен край, който може лесно да бъде натиснат. Натискането качва водата от маншета в балона. Когато е време за уриниране, натискаме помпата, водата от маншета се качва в балона, освобождава се сфинктера и урината може свободно да изтече, тогава се прилага обичайно използвания метод за източване на урина (например чиста периодична катетъризация). След няколко минути водата от балона се връща обратно в маншета и стяга уретрата. 

 

Кога може да се приложи?

През първия месец след операцията, ИПС е деактивиран (изключен), за да се остави тялото да свикне с импланта и отока да спадне. След 4 до 6 седмици доктора ще активира ИПС и ще ви обясни как да го използвате. 

Както при всички операции, възможни са и усложнения. Понякога маншета не осигурява достатъчно налягане върху уретрата и не може да спре изтичането на урина от ПМ. Тогава се налага подмяната на маншета с друг, който оказва по-високо налягане. При някои хора също така е възможно помпата да се инфектира и да се получи разяждане, при което целия имплант трябва да бъде подменен. Еякулацията може да бъде проблем, но това може да бъде преодоляно с промяна на позицията на маншета. 

 

За кого е подходящо?

Въпреки че ИПС е доста ефективен начин за поддържане на контролирано уриниране, в случаите когато сфинктера не е достатъчно стегнат, операцията се прилага само в случай, че всички други методи са изпробвани без удовлетворителен резултат или уролога прецени, че те не са подходящи. 

Имплантирането на изкуствен сфинктер е скъпа операция, но ако се пресметнат разходите за пелени и подложки за легло за цял живот, то този алтернативен метод ще се окаже по ефективен от гледна точка разход в дългосрочен период.  

Кандидатите за този тип операция трябва да бъдат внимателно подбирани, тъй като изпразването на пикочния мехур на всеки 4 часа е съществено важно. Принципно този тип операция не се препоръчва за момчета преди пубертета, поради физически изменения. 

 

 

 

ACE (ANTEGRADE CONTINENCE ENEMA) или още „Процедура на Малоун“ (МАСЕ)

 

Повечето хора със спина бифида страдат от запек и липса на контрол върху изхождането на фекалии. Този вид клизма (АСЕ) е начин за изпразване на долния храносмилателен тракт (ДХТ) в удобен час, всеки ден и трябва да намали както запека, така и случайните изпускания. Процедурата представлява промивка през малък отвор или стома на корема, докато се седи на тоалетната. Тъй като да се направи АСЕ стома изисква операция, това обикновено се прилага, когато всички останали методи са опитани, но не е постигнат удовлетворителен резултат.  

 

Как работи?      

За да направи АСЕ стома, хирурга ще разреже апендикса, без да прекъсва кръвоснабдяването му. Единият край на апендикса се свързва с дебелото черво, а другия се извежда на коремната стена завършвайки с отвор през пъпа или под него на нивото на бельото. Този малък отвор или стома се използва за промивка. Малък катетър се вкарва в стомата и през него се вкарва течност, която измива фекалиите и излиза през ануса. Това се нарича АСЕ промивка. За хора, при които апендикса е бил отстранен по-рано, се предвижда друга операция, например като се използва малка част от тънкото черво.  

Вероятно ще бъдете приет/ а в болница няколко дена преди операцията. Това е с цел екипа да се убеди, че сте здрав/ а и може да ви се направи операцията. Въпреки че непосредствено след операцията няма да можете да поемате нито храна нито течности, би трябвало да сте на крака и да можете да се храните нормално до 2-3 дни. Тогава ще започнат и промивките. Ще се използва мек катетър поставен в стомата по време на операцията. Седейки на тоалетната, през катетъра се пуска разтвор, който под силата на гравитацията преминава през ДХТ. Разтвора и останалото съдържание изтича през ануса в тоалетната.   Престоят ви в болницата би трябвало да бъде 5-7 дена. След изписването ви от болница, за 4-6 седмици ще останете с катетър поставен в стомата, за да  позволи да зарасне. След това ще трябва да се върнете в болницата, където ще ви научат как да катетъризирате стомата. Катетърът поставен по време на операцията се премахва и започват да се ползват нови катетри, само по време на промивките. След като катетъра бъде премахнат от стомата, от там няма да има изтичане, тъй като тя е непропусклива. 

 

За кого е подходяща тази операция?

Този метод на контролирано изхождане на ДХТ не е „бързо решение” на проблема. Той изисква изключително посвещаване и усърдна работа, за да се установи рутинна процедура по промиване, на която може да се разчита. След като такава рутинна процедура бъде установена, тя ще върши добра работа единствено, ако се прави редовно. Първоначално ще бъде необходимо да се извършва ежедневно, като отнема от 30 минути до 2 часа. Средно отнема около час. След като бъде установена рутинна процедура, би трябвало между промивките да оставате чисти. Помнете, че е необходимо време системата да улегне, като през това време вида и количеството на разтвора за промивки може да се променя. Вашия доктор ще ви помогне с това. Някои хора се нагаждат бързо и лесно свикват с режима на промивките.                        

 

Какви усложнения са възможни?

В някои случаи нещата може да не се развият добре и да се наложи да вземате антибиотици или да получите коремно разстройство. Има начини за преодоляване на тези затруднения и постепенно опита ще ви научи как да се справяте с тях. 

При някои хора се получават и  усложнения. Понякога стомата се стеснява и катетъра започва да влиза все по-трудно. Това може да бъде преодоляно с ежедневно вкарване на катетър, дори и ако промивките не се правят всеки ден. Понякога се налага допълнителна операция за преодоляване на този проблем. Някои хора предпочитат да носят мека запушалка или тапа в стомата, която предпазва от стесняване. Възможно е и появата на инфекции, което налага третиране с антибиотици. 

Преди да изберете този метод на контрол, трябва добре да прецените дали ще имате необходимата мотивация да правите всичко това. Принципно се приема, че АСЕ не е подходяща за деца под 5 годишна възраст, тъй като трудно можете да ги накарате да стоят толкова дълго на тоалетната, колкото е необходимо за извършване на процедурата. 

Посъветвайте се с вашия лекар и решете дали тази процедура е подходяща за вас. Повечето хора избрали АСЕ процедурата незабавно усещат ползата от нея. Те могат да правят неща, които никога преди това не са можели, като например да плуват и дори да преспиват на чуждо място.  

 

Има ли други опции?

Някои болници в момента предлагат вариант на тази процедура, който не изисква правенето на стома в обичайния вид. Все пак се поставя вид малка тръбичка (маркуче) наречена PEG или Бутон средство, което остава за постоянно. Тръбичката се поставя под пълна анестезия чрез лапроскоп или колоноскоп. Прави се по метода „издърпване” (pull trough) като част от червата се издърпват към повърхността на кожата и се вкарва Бутона или PEG тръбичката. Когато това зарасне, могат да се правят промивки докато се стои на тоалетна. Промивките се правят по вече описания начин. Голямото предимство на тази процедура е, че може лесно да бъде прекратена, като просто се извади тръбичката. При някои пациенти е възможно тръбичката да бъде поставена от лявата страна на червата, което означава по кратко време за промивка. Все пак, тази процедура не е подходяща за всеки пациент, така че тя трябва да бъде обсъдена с вашия лекар.  

 

 

 

КОЛОСТОМИЯ, ИЛЕОСТОМИЯ, УРОСТОМИЯ И ВИСЕКТОМИЯ

Това е въвеждаща информация относно остомия (ostomy) или още кратко ръководство за стома и остомия. 

Стома е най-просто казано отвор. Стомата дава достъп до червата или пикочния мехур чрез отвор на корема. През този отвор съдържанието на червата (изпражнения) или пикочния мехур (урина) се изпразват в торба прикрепена към корема. Тя се изпразва или сменя редовно, според нуждите. Стомата е начин за контролирано изхождане, като обикновено преди нея се изпробват други методи. Стомата може да бъде временна или постоянна. 

 

Колостомия

Колостомията е хирургична операция, при която част от дебелото черво се взема и се извежда до повърхността на корема. Прилага се когато обичайната консистенция в червата е в доста твърдо състояние. Това е обичайния вид стома на червата, която се наблюдава при невропатични обстоятелства като спина бифида. При невропатичен долен храносмилателен тракт (ДХТ включва: тънко черво, дебело черво, ректум, вътрешен и външен анален сфинктер и анален канал, анус) съобщенията изпращани от мозъка до аналния сфинктер не могат да бъдат получени, тъй като мрежата от нерви в гръбначния стълб е повредена. В този случай колостомията би могла да бъде много добър метод за контролирано самостоятелно изхождане, особено ако темата „грижа” е предизвикателство.      

   

Илеостомия

Илеостомията е хирургична операция, при която част от илеума (дисталната (крайната) част на тънкото черво) се взема и се извежда на повърхността на корема. Този вид стома не се прилага толкова често при невропатични обстоятелства като спина бифида.  

 

 

Уростомия

Уростомията е хирургична операция, при която уретерите (малки тръбички които отвеждат урината от бъбреците към пикочния мехур) се извеждат до повърхността на корема. Тези тръбички са толкова малки, че те се трансплантират в малка част от червата, което ще оформи стомата. Урината се стича в специална торба, която се изпразва редовно. 

 

Висектомия

Висектомията е хирургична операция, при която пикочния мехур се извежда с отвор на повърхността на корема. Прилага се само при бебета, при които бъбреците са под налягане и има опасност от увреждане. Не е необходима торба, тъй като урината се изпразва директно в пелената. Това винаги е временна стома. 

 

Подготовка за операция

Хората, на които им предстои операция за стома, ще имат нужда от малко подготовка преди това. Това зависи от типа операция, която ще им бъде правена. 

Бъдете готов/ а да говорите открито за операцията и да зададете всички възможни въпроси, които ви интересуват. Сестрата, която ви приема, трябва да ви обясни какво ви очаква по време на целия престой в болницата. Тази сестра ще ви обясни как да се грижите за стомата, преди да се приберете у дома и трябва да се погрижи да знаете кого да потърсите, ако имате нужда от помощ или съвет, след като се приберете. 

 

След операцията

Някои храни и напитки може да доведат до прекомерно отделяне на газове или свободно движение. Вероятно ще трябва да експериментирате, за да разберете кое как ви действа. Най-добре е да се храните на нормална диета, ако е възможно. Ако имате направена операция- илеостомия, някои храни може да доведат до запушване, ако не дъвчете добре. Може да се наложи да се избягват варива, сушени плодове, ядки, кокос, и пуканки. Някои храни като люспи от домати и семките може да попаднат в торбата непреработени. Може да питате сестрата за подходяща диета. 

Ако имате направена операция- уростомия трябва да пиете повече течности. Сокът от червена боровинка предпазва от инфекции. Той обаче не се препоръчва ако вземате лекарства за разреждане на кръвта. Някои храни, като например цвеклото може да доведат до оцветяване на урината, но това не е опасно. 

 

Грижа за стомата

Докато сте в болницата, сестрата ще ви научи как да се грижите за вашата стома. Ще ви покажат как се изпразва и сменя стома- торбата и как да се грижите за кожата около стомата. Има много видове стома- торби и сестрата ще ви помогне да изберете най-подходящата за вас. Сестрата ще ви обясни как да съхранявате торбите у дома и как да ги изхвърляте. 

Ще ви бъдат дадени няколко торби за дома, а за в бъдеще ще ви бъдат изписвани с рецепта. Можете да си ги купувате от аптеката или ако ви е по-удобно да поръчвате доставка до дома. 

 

 

 

ТАЗИ ИНФОРМАЦИЯ НЕ ПРЕДСТАВЛЯВА МЕДИЦИНСКИ СЪВЕТ! Тъй като някои случаи могат да се различават от общата информация, представена тук, Ви съветваме да се консултирате индивидуално с квалифициран медицински персонал. СБХБ не носи отговорност за изнесената информация!

В част от материалите по темата „Тазови резервоари“ е използвана информация от интернет сайтовете на асоциациите за спина бифида и хидроцефалия в Ирландия, Шотландия и Великобритания.

 

Благодарим за редакцията на Д-р Хасан Бурнусузов!